慢性腎功能衰竭，簡稱“慢性腎衰竭”，不是一種獨立的疾病，是各種原發或繼發性慢性腎臟?。ㄈ缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病等）造成的慢性進行性腎實質損害，出現腎功能逐漸減退至衰竭的臨床綜合征。以代謝產物和毒素潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，某些內分泌功能異常以及全身各系統受累等表現為特征。常見乏力、倦怠、惡心、嘔吐、水腫、心悸、氣促、皮膚瘙癢、少尿、無尿、呼吸有尿臭味等癥狀。

中醫學沒有慢性腎功能衰竭的病名，根據其臨床表現特點可以歸屬于中醫學的“水腫”“癃閉”“關格”等范疇。究其原始病因可有先天稟賦不足、飲食失宜、情志不遂、勞倦過度等。言其直接發病原因，從正氣而論，有氣血陰陽的不足，其中陽氣虛衰為其主要原因；從邪氣而論，主要是水濕、濁毒、瘀血等病理產物產生及其停滯。主要病理機制是陽氣虛衰、生化不足引起血虛、陰虛等，氣化不足導致津液代謝障礙（水濕內停、水腫、濁毒內壅等）、血液運行障礙（瘀血），病情進一步發展，陽氣極度虛衰，可出現小便不利、少尿甚至無尿（癃閉、關格之關）等，后期正虛邪實的病理改變可波及全身。如累及到脾胃（消化系統）可出現惡心、嘔吐（關格之格），不思飲食等；累及到皮膚可見瘙癢難忍；累及到清竅（神經系統）可出現嗜睡，甚至昏迷；累及到心肺（水氣凌心射肺）可出現心慌、氣短、咳喘、不能平臥等等，可以說是諸癥峰起。

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease, CKD），是指對健康產生影響的腎臟結構或功能異?！?個月。腎臟的結構異常是指具有下列一項或多項腎損害的標志：① 白蛋白尿（白蛋白排泄率AER≥30mg/24h; 尿白蛋白/肌酐比值ACR≥30mg/g，或者≥3mg/mmol）；② 尿沉渣異常；③ 腎小管功能障礙導致的電解質或其他異常；④ 組織學檢查異常；⑤ 影像學檢查異常；⑥ 有腎移植史。腎臟的功能異常是指腎小球濾過率（GFR）降低：GFR<60 ml/min·1.73m2。

慢性腎臟病根據腎小球濾過率分為5期。

分期 腎功能 GFR

1期 正?；蛏?≥90ml/min/1.73m2

2期 輕度下降 60-89ml/min/1.73m2

3期 30-59ml/min/1.73m2

3a期 輕-中度下降 45-59ml/min/1.73m2

3b期 中-重度下降 30-44ml/min/1.73m2

4期 重度下降 15-29ml/min/1.73m2

5期 腎功能衰竭 <15ml/min/1.73m2（或已經透析者）

根據1992年黃山會議座談會紀要，我國慢性腎功能衰竭分為4期，即腎功能代償期，腎功能失代償期，腎功能衰竭及尿毒癥期。

腎功能代償期：血清肌酐清除率在50-80ml/min，肌酐數值在133-177μmol/L，相當于CKD2期；

腎功能失代償期：血清肌酐清除率在20-50ml/min，血肌酐數值在178-442μmol/L，相當于CKD3期；

腎衰竭期：血清肌酐清除率在10-20ml/min，血肌酐數值在443-707μmol/L，相當于CKD第4期；

尿毒癥期：血清肌酐清除率小于10ml/min，血肌酐數值大于707μmol/L，相當于CKD5期。

慢性腎臟病包括慢性腎功能衰竭，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病持續進展的結局；慢性腎臟病除了慢性腎功能衰竭以外，還包括一些有蛋白尿等腎損害表現但腎小球濾過率正常的患者。慢性腎臟病分期方法將腎小球濾過率正常（≥90ml/min）的腎病視為CKD1期，其目的是加強對早期慢性腎臟病的認知和早期防治；同時將終末期腎臟病的診斷標準放寬到GFR＜15ml/min，對晚期慢性腎衰竭的及時診治有所幫助。顯然，慢性腎臟病和慢性腎功能衰竭在含義上有相當大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表慢性腎臟病患者中腎小球濾過率下降的群體。

著名醫學期刊《柳葉刀》發表了一篇題為《1990-2017全球不同國家和地域慢性腎臟疾病負擔：2017年全球疾病負擔系統分析》的研究。研究表明，2017年，全球慢性腎臟?。–KD）平均患病率為9.1%，較1990年增加了29%。全球共有6.975億CKD患者，其中，近三分之一CKD患者在中國和印度，患病人數分別為1.32億和1.15億。

一項近5萬人的國內調查數據表明，國人CKD患病率為10.8%，其中，女性患病率為14.41%，男性為10.17%；60歲及以上老年人群的患病率為19.25%，60歲以下人群為8.71%。在全國1850萬住院患者中，CKD患者占4.8%。在合并其他非傳染性慢性疾病的患者中，這一比例更高，尤其是糖尿病和高血壓患者，分別占13.9%和11.3%。目前尚無全國范圍的慢性腎功能衰竭發病率的流行病學資料，依據對南京地區20萬人群的一項流行病學調查顯示，慢性腎功能衰竭的發病率約為568人/100萬，好發年齡為50-60歲。此外，2017年，全球共有123萬人死于慢性腎功能衰竭，較1990年增加了41.5%。研究預計，到2040年，該數字可能增至220萬，最壞情況下可增至400萬。

慢性腎功能衰竭的發生是多種因素相互作用的結果，其易患人群有：①腎臟疾病病史：患有慢性腎小球腎炎、腎間質疾病、腎血管疾病等，在診治過程中蛋白尿、血壓控制不理想，或患者反復出現感染，長期發展會導致腎功能障礙，最終發展為慢性腎功能衰竭；②其他疾病病史：如糖尿病，血糖持續升高會造成患者腎臟糖負荷過大，葡萄糖氧化產生的活性氧，可引起腎小球硬化和腎小管間質化，最終形成慢性腎功能衰竭；再如高血壓，長期血壓升高可引起腎小動脈硬化、腎小球出球小動脈壓力增高，繼而出現腎小球濾過率下降，最終導致慢性腎功能衰竭；另如免疫系統疾病中的狼瘡性腎炎，若狼瘡長期處于活動期、未得到有效控制，可持續損傷腎臟，并向慢性腎功能衰竭方向發展；③有慢性腎功能衰竭家族史；④長期使用腎毒性藥物：如長期使用非甾體類解熱鎮痛藥、氨基糖甙類抗生素、含馬兜鈴酸的中藥等。

慢性腎功能衰竭的病因主要有原發性腎小球腎炎（IgA腎病、膜性腎病等）、繼發性腎小球腎炎（糖尿病腎病、高血壓腎?。?、腎小管間質性病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎小動脈硬化、腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。在發達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎功能衰竭的主要病因。在我國，這兩種疾病的發病率仍位居原發性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。腎動脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”，在老年慢性腎功能衰竭的病因中占有一定地位。

慢性腎功能衰竭進展的危險因素分兩類：①漸進性危險因素；②急性加重的危險因素。漸進性危險因素一般為過程緩慢的危險因素。急性加重的危險因素一般為急性的危險因素。在疾病治療過程中，應抓住機會積極控制危險因素，力爭病情好轉。

慢性腎功能衰竭發展的漸進性危險因素包括：吸煙、肥胖、高血糖、高血壓、持續蛋白尿、低蛋白血癥等。此外，高齡、貧血、營養不良、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也在慢性腎功能衰竭進展中起到了一定的促進作用。

慢性腎功能衰竭急性加重的危險因素有：①原有疾?。ㄈ缭l性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復發或加重；②有效血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物）；④嚴重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過狀態，是導致腎功能急劇惡化的主要原因之一。

腎局部血供急劇減少致使殘余腎單位低灌注、低濾過狀態是導致慢性腎功能衰竭急性加重的主要原因之一。比如腎動脈狹窄患者，本身腎臟局部血流相對較少，腎小球血流灌注不足，應用ACEI及ARB類藥物主要通過擴張出球小動脈實現降壓，此作用可進一步加重腎小球血流灌注不足狀態，造成慢性腎功能衰竭急性加重。慢性腎功能衰竭患者若出現此類情況，應及時停用該類藥物，?？墒共∏橛幸欢ǔ潭饶孓D；如處理不及時，或腎功能急劇惡化程度極為嚴重，則病情進展不可逆轉。

大量出血、過度使用利尿劑、大量嘔吐、腹瀉、嚴重水腫、大量腹水等均可引起全身血流量減少，這些因素都會使腎臟血流量下降而致腎功能損害進一步加重。慢性腎功能衰竭病人的腎臟結構和功能已經受損，如果血容量降低，腎血流減少，殘余腎臟的結構和功能進一步被破壞，會導致慢性腎衰的急性加重，加重腎臟損害，降低患者的生存質量、預期壽命。慢性腎衰竭患者在平時盡量避免低血容量的發生，如果有心跳加快，血壓降低，尿量減少，精神緊張，呼吸困難等低血容量的表現，要及時就醫治療。

未控制的嚴重高血壓與慢性腎功能衰竭急性加重關系密切。持續的高血壓導致腎小球灌注壓上升，隨之出現小動脈持續性增厚，小動脈管逐漸硬化，最終演變為腎小球損傷，表現為入球小動脈狹窄、腎小球缺血萎縮、殘余腎組織功能代償等，使得腎小球出現高灌注、高壓力、高濾過的三高狀態，加重腎小球損害程度。高血壓嚴重程度與慢性腎功能衰竭患者的腎功能惡化程度明顯相關，在一定范圍內降低慢性腎功能衰竭患者的平均動脈壓，能有效減緩腎功能損害進展速度。降壓治療的原則是：收縮壓降低的幅度不低于原值的30%；舒張壓降至85mmHg以下；避免應用減少腎血流量的藥物；防止血壓波動過大。

不同腎毒性藥物導致慢性腎功能衰竭急性加重的機制有所不同，主要包括：①直接損傷腎小管上皮細胞，造成急性腎小管壞死。②通過變態反應造成急性間質性腎炎，如青霉素類、頭孢菌素類、非甾體類抗炎藥等。③通過影響腎臟血流動力學致病，如非甾體類抗炎藥可導致腎小球入球小動脈收縮，使腎小球處于血流低灌注狀態，進而發生組織缺血缺氧性損傷。④藥物原型或代謝產物造成腎內梗阻，如抗病毒藥物阿昔洛韋、利巴韋林、賀普汀。慢性腎衰竭患者腎功能已經遭到破壞，如果再使用腎毒性藥物，則會導致腎功能進一步惡化。其原因一方面在于：慢性腎衰竭患者更容易產生藥物副作用；另一方面在于：由于腎功能損害，藥物更易在體內蓄積。

尿路梗阻是慢性腎功能衰竭急性加重的重要因素之一。一般而言，尿液經過腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外。尿路即指從腎盂到尿道外口這一段尿液引流和排出的途徑。在這個途徑的任何部位的各種病變，如尿道狹窄、結石、腫瘤、外傷、腹膜后或盆腔腫物等，使尿液引流和排出受到影響，就會造成尿路梗阻。尿路梗阻后，上端的尿路內壓增高，尿液反流，導致腎臟積水，嚴重者甚至導致腎萎縮、腎壞死 ，進一步破壞腎臟的結構和功能。若能及時解除尿路梗阻原因，腎功能可有不同程度的好轉。

感染是引發慢性腎功能衰竭急性加重的常見原因之一。臨床上常見的感染包括呼吸道感染、胃腸炎、泌尿系統感染、皮膚感染等。因為慢性腎衰竭患者機體免疫功能下降，極易合并感染，感染會引起全身代謝增強，腎負荷加重，導致腎小球進一步損傷；同時，感染還可以導致腎間質成纖維細胞增生，單核巨噬細胞、淋巴細胞浸潤和細胞外基質沉積，導致腎小管和間質的病變不斷加重。因此，慢性腎功能衰竭患者，特別是患有易并發感染原發病的患者，如糖尿病、腎結石、梗阻性腎病、慢性腎盂腎炎、慢性支氣管炎等，如果出現腎功能急劇惡化，尤其是伴有不明原因低熱、呼吸道癥狀、泌尿系統癥狀等，應積極查找是否存在感染。這類患者積極控制感染后，腎功能可得到一定程度的改善和恢復。

慢性腎功能衰竭患者一般多表現為高磷、低鈣血癥，但臨床中部分慢性腎功能衰竭患者由于甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、維生素D中毒、甲狀腺功能亢進、結節病、應用鋰和茶堿類藥物等因素，可出現高鈣血癥。高鈣血癥會引起腎小球及血管鈣化，使腎血流量減少和腎小球濾過率下降。此外，鈣鹽還可沉積于腎臟局部造成阻塞性腎病，加劇腎小管和間質損害，使慢性腎衰竭患者腎功能急劇惡化。

肝衰竭是多種病因引起的較為嚴重的肝損害。嚴重肝衰竭時，可以出現肝腎綜合征。肝腎綜合征患者由于全身血流動力學發生改變，引起全身外周血管擴張、有效循環血容量減少，進而引發腎臟有效血容量不足，腎小球濾過率下降。慢性腎功能衰竭患者如果并發肝腎綜合征會引起慢性腎衰竭急性加重，因此臨床要注重患者既往是否有肝臟疾病病史的詢問。

妊娠時，人體為適應胎兒發育和母體健康的需要，腎臟會隨之發生變化，突出表現為腎體積增大，有效血流量增加，腎臟處于高灌注、高濾過狀態，致使腎功能負擔加重。因此，妊娠可能會引發慢性腎衰竭患者的腎功能進一步惡化，并且導致胎兒的死亡率和早產率升高。此外，妊娠期患者易并發泌尿系統感染，進而引起慢性腎衰竭急性加重。

慢性腎功能衰竭的病因既有內因，也有外因。內因是患者先天稟賦不足，臟腑功能虛損，尤其是脾腎衰敗，導致濕熱瘀血濁毒內蘊而發病。常見的外因包括感受外邪、飲食不當、勞倦過度、藥毒傷腎等。

中醫認為慢性腎功能衰竭發病的關鍵病理因素為濕濁、濕熱、瘀血等。腎臟疾患日久，腎元虧虛，脾運失健，氣化功能不足，開闔升降失司，則水液內停，泛溢肌膚而為水腫，積于胸腹之間，而成胸水、腹水；腎失固攝，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；濕蘊成濁，濕濁內蘊，日久濕也易從熱化，致升降失司，濁陰不降，則見少尿、惡心、嘔吐。另外，久病入絡，或氣虛血瘀，或濕阻致瘀，而見水瘀互結或絡脈瘀阻。

關于慢性腎功能衰竭的發病機制尚未完全清楚，目前認為主要與遺傳、免疫、內分泌等相關：

（1）遺傳因素：部分慢性腎功能衰竭患者具有遺傳傾向，患者及其家庭成員患慢性功能腎衰竭的幾率顯著高于正常人群。

（2）免疫、內分泌因素：目前主要有四種學說

①高灌注學說：是殘余腎單位入球小動脈較出球小動脈擴張更加顯著所致。腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的血流動力學狀態下，腎小球可顯著擴張，進而牽拉系膜細胞，引起細胞外基質的增加而導致腎小球肥大，大量細胞外基質積聚以及高血流動力學引起腎小球細胞形態和功能的異常，使腎小球進行性損傷，最終發展為腎小球硬化。

②高代謝學說：研究認為，在慢性腎功能衰竭進展過程中腎小管并不是處于被動的代償適應或單純受損狀態，而是直接參與腎功能持續減低的發展過程，腎小管的高代謝可引起剩余腎單位內氧自由基生成增多；自由基清除劑，如谷胱甘肽生成減少，進一步引起脂質過氧化作用過強，進而導致細胞和組織的損傷，使腎功能進一步喪失。

③殘余腎單位學說：在慢性腎功能衰竭過程中，腎單位因不斷遭受破壞而逐漸喪失功能，腎功能代償只能由未受損的殘余腎單位加倍地工作以進行代償。隨著疾病的進展，當健存腎單位少到不足以維持正常的功能時，機體就出現內環境紊亂。

④矯枉失衡學說：慢性腎衰竭過程中，體內某些物質的積聚并非全部由于腎臟清除減少所致，而是機體為了糾正代謝失調的一種平衡適應，其結果又導致新的不平衡，如此周而復始，造成了進行性損害。

尿毒癥各種癥狀的發生機制包括：①水、電解質、酸堿平衡失調有關：腎臟排泄和代謝功能下降，導致水、電解質和酸堿平衡失調，如水、鈉潴留，代謝性酸中毒等。②與尿毒癥毒素有關：尿毒癥毒素包括小分子含氮物質、中分子毒性物質、大分子毒性物質等。由于殘余腎單位不能充分排泄代謝廢物，不能降解某些內分泌激素，致使這些物質積蓄在體內產生毒性作用，引起尿毒癥癥狀。③與腎臟內分泌功能障礙有關：如腎衰竭時不能產生促紅細胞生成素、活性維生素D等，也可產生腎性貧血、腎性骨病等。

慢性腎功能衰竭的中醫核心病機是腎元虛衰，濕濁內蘊，屬本虛標實之證，本虛以腎元虧虛為主，標實見水氣、濕濁、濕熱、血瘀、肝風之證。

慢性腎功能衰竭發病病位主要在腎，涉及肺、脾（胃）、肝、心等臟腑，發病初期脾腎虧虛與濕濁并見，日久累及多臟。如水濕、濁毒之邪凌心射肺，則見胸悶、心悸、氣促，甚則不能平臥；如腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內生，則見手足搐動，甚則抽搐；腎病及心，邪陷心包，則見神志昏迷；若正不勝邪，則見陰盛陽衰，陰陽離決等危證。

慢性腎功能衰竭的代償期和失代償早期（慢性腎臟病2-3期），患者可無任何癥狀，或表現為乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數患者有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。慢性腎衰竭中期（慢性腎臟病3-4期），上述癥狀更趨明顯。晚期尿毒癥（慢性腎臟病5期），可出現重度水腫、胸腹水、急性心力衰竭、嚴重高鉀血癥、消化道出血、難治性高血壓、中樞神經系統障礙等，甚至有生命危險。

慢性腎功能衰竭可致全身多系統受累，常見的并發癥包括：①水、電解質、酸堿平衡失調；②蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂；③心血管系統并發癥；④呼吸系統并發癥；⑤胃腸道并發癥；⑥血液系統并發癥；⑦神經肌肉系統并發癥；⑧內分泌功能紊亂；⑨骨骼病變；⑩皮膚并發癥等。

水鈉平衡紊亂和代謝性酸中毒是慢性腎功能衰竭水、酸堿平衡失調的常見表現。

（1）水鈉平衡紊亂：慢性腎功能衰竭時，腎臟對鈉負荷過多或容量過多適應能力逐漸下降。水鈉平衡紊亂主要表現為水鈉潴留，有時也可表現為低血容量和低鈉血癥。水鈉潴留可表現不同程度的皮下水腫或（和）漿膜腔積液、血壓升高、左心功能不全和肺水腫。低血容量主要表現為低血壓和脫水。

（2）代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎功能衰竭（腎小球濾過率＞25ml/min，或血肌酐＜350μmol/L）患者中，由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管對HCO3—的重吸收能力下降，發生“腎小管性酸中毒”，表現為正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒。當腎小球濾過率降低至＜25ml/min（血肌酐＞350μmol/L）時，代謝產物如磷酸、硫酸等酸性物質因腎排泄障礙而潴留，發生“尿毒癥性酸中毒”，表現為高氯血癥性（或正氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒。多數患者能耐受輕度慢性酸中毒，酸中毒程度嚴重時，患者表現為食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等癥狀。

（1）鉀代謝紊亂：腎功能衰竭時，患者腎臟排鉀能力下降，易出現高鉀血癥。當鉀攝入過多、代謝性酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/1）時易出現心律失常，需及時治療。若鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等，也可出現低鉀血癥。

（2）鈣磷代謝紊亂：主要表現為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等因素有關，明顯鈣缺乏時可出現低鈣血癥。血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調節。腎小球濾過率下降、尿磷排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會與血鈣結合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產生1,25-（OH）2-VitD3（活性維生素D），刺激甲狀旁腺激素升高。慢性腎功能衰竭早期，血鈣、磷仍能維持正常范圍，一般不引起臨床癥狀；慢性腎功能衰竭的中、晚期（腎小球濾過率＜20ml/min）時會出現高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨營養不良。

（3）鎂代謝紊亂：腎小球濾過率＜20ml/min時，腎臟排鎂減少，常有輕度高鎂血癥，患者常無任何癥狀，但不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥偶可出現，與鎂攝入不足或過多應用利尿劑有關。

慢性腎功能衰竭蛋白質代謝紊亂一般表現為蛋白質代謝產物蓄積（氮質血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質分解增多或/和合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關。糖代謝異常主要表現為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見。糖耐量減低主要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關，可表現為空腹血糖或餐后血糖水平升高，但一般較少出現自覺癥狀。慢性腎衰竭合并高脂血癥較常見，可表現為高甘油三酯血癥或（和）高膽固醇血癥，部分患者也可表現為血漿極低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低。維生素代謝紊亂在慢性腎衰竭患者中相當常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等，常與飲食攝入不足及某些酶活性下降有關。

（1）高血壓和左心室肥厚：多數患者有不同程度的高血壓，主要由于水鈉潴留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管因子不足所致。高血壓可引起動脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。腎性貧血會引起心搏出量增加，加重左心室負荷和左心室肥厚。

（2）心力衰竭：隨著腎功能的不斷惡化，心力衰竭的患病率明顯增加。主要原因多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關。急性左心衰竭時可出現陣發性呼吸困難、不能平臥等癥狀。心衰是慢性腎衰竭及尿毒癥患者最常見死亡原因。

（3）尿毒癥性心肌?。浩洳∫蚺c代謝廢物潴留、貧血等因素有關；部分患者可伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現，與心肌損傷、缺氧、電解質紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關。

（4）心包病變：心包積液在慢性腎功能衰竭患者中很常見，其原因多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭、感染、出血等因素有關。輕者可無癥狀，重者則可有心音低鈍、遙遠，甚至出現心包填塞。

（5）血管鈣化和動脈粥樣硬化：由于高磷血癥、鈣分布異常等引起的血管鈣化，在心血管病變中起著重要作用。動脈粥樣硬化往往進展迅速。除冠狀動脈外，腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發生動脈粥樣硬化和血管鈣化。

慢性腎功能衰竭患者常表現體液過多及酸中毒，可出現氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，肺部X線檢查可出現“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析可迅速改善上述癥狀。

慢性腎功能衰竭患者胃腸道并發癥主要表現有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味、大便秘結甚則腸梗阻等。消化道出血也較常見，發生率比正常人群明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍導致。

慢性腎功能衰竭血液系統并發癥主要表現為腎性貧血和出血傾向。多數患者有輕、中度貧血，其原因主要是腎臟分泌的促紅細胞生成素不足，稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期慢性腎衰竭患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關，部分患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。輕度出血傾向者可出現皮下或黏膜出血點、瘀斑，重者可發生消化道出血、腦出血等。

神經肌肉系統并發癥表現是慢性腎功能衰竭患者常見合并癥之一，早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后會出現性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時常有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見，感覺神經障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無力等。

慢性腎功能衰竭患者內分泌功能紊亂主要表現：①腎臟本身內分泌功能紊亂，如1,25-（OH）2-VitD3、促紅細胞生成素不足和腎素-血管緊張素Ⅱ過多；②下丘腦-垂體內分泌功能紊亂，如泌乳素、促黑色素激素、促黃體生成激素、促卵泡激素、促腎上腺皮質激素等水平增高；③外周內分泌腺功能紊亂，多數患者有繼發性甲狀旁腺功能亢進（血甲狀旁腺激素水平升高），部分患者有輕度甲狀腺素水平降低；其他如胰島素抵抗、性腺功能減退等也較常見。

慢性腎功能衰竭患者常見的骨骼病變為慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD），即腎性骨營養不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高轉化性骨?。?、骨生成不良、骨軟化癥（低轉化性骨?。┘肮琴|疏松癥。早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于血甲狀旁腺激素濃度過高引起，其破骨細胞過度活躍，引起骨鹽溶化，骨質重吸收增加，骨的膠原基質破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發生肋骨骨折。骨生成不良的發生，主要與血甲狀旁腺激素濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關，因而不足以維持骨的再生。骨軟化癥主要由于活性維生素D不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙，導致未鈣化骨組織過分堆積；成人以脊柱和骨盆表現最早且突出，可有骨骼變形。

皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭患者常見的皮膚病變，與中分子毒素蓄積，鈣磷代謝紊亂所致的高磷血癥及繼發性甲狀旁腺功能亢進有關。也有患者的全身皮膚瘙癢不伴鈣、磷代謝紊亂，主要是由于慢性腎衰竭晚期，營養狀態較差、免疫功能低下等出現的皮膚繼發改變。

嚴格意義上講，腎衰竭是指腎小球濾過率<15mL/（min·l.73m2）或進入透析治療或腎移植。但在臨床工作中，通常將腎小球濾過率<90mL/（min·l.73m2）或血肌酐＞133μmol/L作為慢性腎功能不全或慢性腎衰竭的判斷標準，主要是便于早期干預。

臨床應注意慢性腎功能衰竭常隱匿起病，腎臟具有很強的代償能力，早期癥狀不明顯，往往不易引起重視，各系統癥狀均可成為首發癥狀。如有條件，可在發病早期行腎活檢以明確病理診斷及引起腎臟病的基礎疾病。很多患者就診時已進入慢性腎衰竭晚期，甚至尿毒癥期，失去了早期治療的機會，早期診斷及病因診斷非常重要。

腎功能標志著腎臟清理體內代謝廢物的能力，在化驗單上主要體現為血清肌酐（Scr）的水平。內源性肌酐是自身肌肉組織中肌酸的代謝產物，每天在人體內以相對恒定的量進行分解；外源性肌酐來自肉類食物在體內的代謝。腎功能正常時血清肌酐可完全通過腎小球濾過后排出體外，腎小管基本不重吸收、也不分泌血清肌酐。因此，影響血清肌酐水平的主要是腎小球濾過能力，血清肌酐是間接反映腎小球濾過功能的指標。然而，血清肌酐受許多因素的影響，如肌肉容積的變化、飲食中外源性肌酐（如動物的骨骼肌等）的攝入等，會或高或低影響其對腎功能的評估。由于腎臟強大的儲備功能，當腎功能剩50%時，血清肌酐還能維持在正常水平，因而血清肌酐并不是腎損傷的敏感指標，血清肌酐一旦異常，腎功能多數已經喪失一半以上。為了排除諸多因素的干擾，也為了增加評價腎功能的敏感性，臨床上主要還根據內生肌酐清除率（Ccr）、估算腎小球濾過率（eGFR）、尿量等評價腎功能。雙腎ECT測量腎小球濾過率，目前是國際上通用的評價腎功能的金指標。

臨床尚有諸多評價腎功能的指標，但血清肌酐由于相對準確，在門診、急診等需快速對病情做出診斷的醫療環境里，對評價腎功能仍十分重要。觀察血清肌酐動態變化可作為評估慢性腎功能衰竭患者殘余腎功能狀態的重要手段。如高血壓腎損害導致的慢性腎功能衰竭患者，平時血清肌酐水平維持在200μmol/L左右，定期復查無顯著變化，可認為患者病情總體相對穩定。若該患者血肌酐升高到300μmol/L以上時，醫生首先需考慮可能是血壓控制不佳造成的腎功能惡化；還要警惕有無腎毒性藥物、感染等可逆因素加重腎臟損傷，及時排除可逆因素可能恢復部分腎功能。因此，評估腎功能不單純是看化驗單上血清肌酐的數值，更重要的是與既往血肌酐水平進行對比分析。

慢性腎功能衰竭需與急性腎衰竭鑒別。如有慢性腎臟疾病史，伴有貧血、夜尿增多，B超見雙腎縮小或皮髓質分界不清，可診斷為慢性腎衰竭。若有導致急性腎衰竭的腎前性、腎性、腎后性的病因，腎臟大小正?；蛏栽龃?，則首先考慮急性腎衰竭。必要時可行腎活檢明確診斷。

確定為慢性腎功能衰竭后，應盡快明確引起慢性腎功能衰竭的基礎疾病。在腎衰早期，由于影像學檢查和腎活檢的危險性較小，診斷較容易。晚期腎衰竭病因診斷則較難，因某些基礎疾病仍有治療價值，如狼瘡性腎炎、腎結核、缺血性腎病等，所以基礎疾病診斷仍很重要。

慢性腎功能衰竭辨病辨證應首辨標本虛實，本虛包括氣、血、陰、陽虛損，常見脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽俱虛等；標實有濕濁、濕熱、熱毒、瘀血、風動之分。再辨是否累及它臟，主要涉及肺、心、肝、脾（胃）等臟腑。發病初期脾腎虧虛與濕濁并見，日久累及多臟。最后要辨病勢之輕重，一般腎衰竭早中期（慢性腎臟病3、4期）病情相對進展較緩，腎衰竭晚期及尿毒癥期（慢性腎臟病5期），病情較重。

中醫認為慢性腎功能衰竭是本虛標實證，一般在辨證分型時按照本虛標實證進行劃分。本虛證包括：①脾腎氣虛證；②脾腎陽虛證；③氣陰兩虛證；④肝腎陰虛證；⑤陰陽兩虛證。標實證包括：①濕濁證；②濕熱證；③水氣證；④血瘀證；⑤肝風證。

（1）脾腎虧虛：先天不足，后天失養，或勞累過度，或飲食不節，導致脾腎氣虛，脾虛不能運化則水濕內聚或外溢；腎氣虧虛，失于蒸騰氣化，或失于固攝，則小便量少或小便頻數或精微下泄。若素體陽虛，或久病脾腎俱損，或過用苦寒，均可致脾腎陽虛。脾陽虛不能運化水濕，腎陽虛不能溫煦形體則形寒肢冷，腎氣化失司則小便不利。

（2）氣陰兩虛：素體氣陰虧虛，或病久氣虛，氣損及陰，氣陰俱虧，氣虛則面色無華，疲倦乏力；陰虛則虛火內擾，潮熱盜汗，煩熱口干，或灼傷絡脈而見尿血。

（3）肝腎陰虛：年老體衰，肝腎虧虛；或病久耗傷肝腎之陰，導致肝腎陰虛。水不涵木，肝陽上亢，則頭暈目眩，耳鳴健忘；陰虛生內熱，故五心煩熱，盜汗。

（4）陰陽兩虛：年高體衰，或房勞過度，或久病陰損及陽，致陰陽兩虛。陽虛則不能溫養，不能運化水濕，水液內停，濕濁中阻，而成腎勞、關格之證。陰虛則肝木失養。陽亢風動，遂致肝風內擾。

（5）濕濁內蘊：腎病日久，腎元虧虛，脾運失健，氣化功能不足，開闔升降失司，則水液內停，泛溢肌膚而為腫；積于胸腹之間，而成胸水、腹水；腎失固攝，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；濕蘊成濁，升降失司，濁陰不降，則見少尿、惡心、嘔吐。

（6）瘀血阻絡：久病入絡，或氣虛血瘀，或濕阻致瘀，而見水瘀互結，或絡脈瘀阻。

加強早中期慢性腎功能衰竭的防治，首先要提高對慢性腎功能衰竭的早期認識，重點關注患者病史、查體和腎臟相關的理化檢查，努力做到早期發現，早期診斷。同時，對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進行及時有效的治療，總結對輕、中度慢性腎衰竭的基本防治對策是：①以防為先，早期篩查，早期診斷；②堅持病因治療：如對高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎等應長期規范治療；③避免或消除加重慢性腎衰竭惡化的危險因素，特別是要對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐、腎小球濾過率等指標加強監測，將上述指標控制在合理的水平之內。

（1）控制高血壓：24小時持續、有效地控制高血壓，對保護靶器官具有重要作用，也是延緩慢性腎衰竭進展的主要手段之一，對于非透析慢性腎衰竭患者而言，一般應當將血壓控制在120-130/75-80mmHg。

（2）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）具有良好降壓作用，還有獨特的改善腎小球高濾過、減少蛋白尿的效果，同時也具有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。但在應用過程中應注意監測患者腎功能變化及血鉀水平。

（3）控制血糖：嚴格控制血糖，對于糖尿病患者而言，空腹血糖一般控制在5.0-7.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7％，同時要考慮患者合并癥及年齡等因素是否需要放寬標準，可延緩慢性腎衰竭進展。

（4）控制蛋白尿、優質低蛋白、低磷飲食、積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、戒煙、保持健康的生活習慣等，對延緩腎功能衰竭進展均具有重要的作用。

慢性腎功能衰竭患者代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3），在重度酸中毒時還可以靜脈輸入，可將糾正酸中毒所需之NaHCO3總量分3-6次給予，在48-72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心衰的患者，要防止NaHCO3輸入量及輸液速度，以免加重心臟負荷。

慢性腎功能衰竭患者平時應適當限制鈉鹽攝入量，有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般說來2-3g/d（NaCl攝入量5-7g/d），個別嚴重病例可限制為1-2g/d（NaCl攝入量2.5-5g）。也可根據病情需要應用袢利尿劑，如呋塞米或托拉塞米，但在肌酐清除率≤30ml/min時謹慎應用噻嗪類及保鉀利尿劑，同時在應用利尿劑過程中應注意監測患者電解質。對嚴重肺水腫、急性左心衰竭患者，需及時給予血液凈化治療。對慢性腎功能衰竭患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，可適當通過飲食補充，但應注意規律復查，只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血癥者，也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態，同時積極尋找低鈉原因。

慢性腎功能衰竭患者在整個病程中特別是中晚期均應積極預防高鉀血癥的發生，適當限制鉀的攝入。當血清鉀＞5.5mmol/L時，應更嚴格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時，還應注意及時糾正酸中毒，并適當應用利尿劑（呋塞米），增加尿鉀排出。對已有高鉀血癥的患者，采取及時合理的降鉀措施：①積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時（血鉀＞6mmol/L）可靜脈滴注碳酸氫鈉。②給予袢利尿劑，根據血鉀水平靜脈應用利尿劑，促進鉀離子的排出。③應用高糖—胰島素溶液靜點促進鉀離子轉移（每4-6g葡萄糖，加1單位胰島素）。④口服降鉀樹脂，增加腸道鉀排出。其中以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因為離子交換過程中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負荷。⑤新型口服鉀離子結合劑，環硅酸鋯鈉可在全消化道高度選擇性結合鉀。⑥高鉀血癥出現心率慢、心律失常、危及生命時，首先是靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣，拮抗鉀離子對心肌的毒性。⑦對嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。

高血壓是慢性腎衰竭患者常見并發癥或合并癥之一，對高血壓進行及時、合理的治療，可最大限度地保護靶器官（心、腎、腦等）。臨床上常見的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道拮抗劑（CCB）、袢利尿劑、β受體-阻滯劑、血管擴張劑等均可應用，其中以ACEI、ARB、CCB的應用最為廣泛。ACEI及ARB有常見副作用有咳嗽、血鉀升高、一過性血肌酐升高等，在用藥過程中應注意監測相關指標。腦啡肽酶血管緊張素受體抑制劑也適用于輕中度腎功能不全伴血壓升高的患者。透析前慢性腎衰患者的血壓應＜130/80mmHg，但維持性透析患者血壓一般控制在＜140/90mmHg。

腎性貧血是慢性腎功能衰竭患者的重要并發癥之一，其治療主要包括：①促紅細胞生成素（EPO）：當血紅蛋白（Hgb）＜100g/L，紅細胞壓積（HCT）＜30%時，就應使用，劑量為2000-3000單位，皮下注射2-3次/周，或10000單位皮下注射1次/周，用4-8周直至Hgb上升至靶目標水平（110-120g/L）或HCT升至35%時減量維持。EPO的副作用有高血壓、血黏度增高等。②低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）：目前為口服制劑（如羅沙司他膠囊），在穩定低氧誘導因子、增加內源性EPO生成、改善腎性貧血的同時，可通過抑制鐵調素來改善鐵代謝。③補充鐵劑和葉酸：鐵缺乏是影響EPO療效的重要因素，臨床上需定期監測鐵代謝相關指標，必要時可口服或靜脈補鐵。③輸全血或紅細胞：在嚴重貧血時，可緊急輸血以糾正患者貧血狀態，但需注意庫存血可導致高鉀血癥；輸血過多過快可增加容量負荷，誘發心力衰竭。

慢性腎功能衰竭患者常合并CKD-MBD，若已出現高磷血癥，在飲食中減少磷攝入的同時，口服磷結合劑，建議服用不含鈣的磷結合劑如司維拉姆、碳酸鑭，可有效降低血磷水平而不增加血鈣水平。若已有血清甲狀旁腺激素水平增高，在不增加鈣負荷前提下，可口服活性維生素D3或α-D3（肝功能正常者）；若2-4周后甲狀旁腺激素水平仍居高不降，可用活性維生素D3沖擊治療，2-3μg，每周3次。使用中注意觀察有無引起高鈣血癥及高磷血癥的副作用，并定期監測甲狀旁腺激素水平。甲狀旁腺激素增高伴高鈣血癥可選擇使用新型擬鈣劑鹽酸西那卡塞。如ECT發現腫大的甲狀旁腺腺體且伴有異位鈣化，對以上藥物治療無效者，可選擇甲狀旁腺全切除術聯合自體移植等手術治療。

感染是慢性腎衰竭急性加重的危險因素之一，抗生素的選擇原則是禁用有腎毒性的藥物，如氨基糖苷類抗生素、一代頭孢菌素、兩性霉素B等，無腎毒性的藥物有青霉素類、第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢哌酮等，同時在用藥前要注意根據患者腎小球濾過率調整劑量，用藥過程中密切監測抗生素的副作用。

慢性腎功能衰竭中西醫結合治療的思路是病癥結合，辨證施治，中西藥并用，具有較好的臨床療效，在改善患者生活質量，延緩慢性腎衰竭患者疾病進展方面具有獨特的優勢。西醫在病因治療、控制血壓、利尿、糾正電解質及酸堿平衡失調等方面具有較好的作用，特別應重視可逆因素的治療。對晚期尿毒癥患者則需選擇透析治療或腎移植術。而中醫藥在延緩慢性腎功能衰竭病程進展、保護殘余腎功能、改善臨床癥狀、提高生存質量等方面具有優勢。病程早期一般以辨證論治、整體調理的中藥湯劑治療，中晚期可配合靜脈滴注中藥針劑和中藥灌腸、以及藥浴等中醫綜合治療方法?？傊?，中西醫結合治療能夠互為補充，共同發揮各自優勢以提高慢性腎功能衰竭患者的生存預后。

慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證表現為腰膝酸軟，倦怠乏力，浮腫難消，納呆腹脹，畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏。舌淡紫，脈細澀、沉遲。治法為補氣健脾益腎。常用方劑為六君子湯（《醫學正傳》）加減，常用藥物有黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草、生黃芪、砂仁、山藥、仙靈脾、菟絲子等。

慢性腎功能衰竭脾腎陽虛證表現為畏寒肢冷，疲倦乏力，浮腫，喜熱飲或嘔吐清水，腰膝冷痛，面色晄白或黧黑，發脫齒搖，性功能減退，夜尿頻多或小便清長，納食少，大便溏泄。舌胖嫩或有齒印，脈沉細無力。治法為溫補脾腎。常用方劑為濟生腎氣丸（《張氏醫通》）加減，常用藥物有熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、肉桂、制附子、牛膝等。若腹脹大、小便短少，加桂枝、豬苓等；納呆加陳皮、砂仁等。

慢性腎功能衰竭氣陰兩虛證表現為面色少華，神疲乏力，腰膝酸軟，畏風自汗動則尤甚，或手足心熱，口干唇燥，大便干燥或粘滯不爽，夜尿清長，舌淡或紅少苔，伴有濕熱時苔黃膩或垢，脈細數。治法為益氣養陰，健脾補腎。常用方劑為參芪地黃湯（《沈氏尊生書》）加減，常用藥物有黃芪、黨參、茯苓、熟地、山藥、丹皮、山茱萸、澤瀉、鬼箭羽、丹參等。若大便干加肉蓯蓉、熟軍、桃仁；口干明顯加知母、玄參、麥冬等。

慢性腎功能衰竭肝腎陰虛證表現為頭暈頭痛，耳鳴眼花，兩目干澀或視物模糊，口干咽燥，渴而喜飲或飲水不多，腰膝酸軟，或有手足搐搦，痙攣疼痛，男子遺精，女子經血量少或閉經。大便易干，尿少色黃，舌淡紅少津，苔薄白或少苔，脈弦或細數。治法為滋補肝腎。常用方劑為杞菊地黃湯（《醫宗金鑒》）加減，常用藥物有枸杞子、菊花、熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉女貞子、旱蓮草等。若頭暈明顯可加天麻、鉤藤、石決明；大便干加肉蓯蓉、火麻仁、大黃等。

慢性腎功能衰竭陰陽兩虛證表現為乏力懶言，精神萎靡，畏寒肢冷，或手足心熱，口干欲飲，腰膝酸冷，大便稀溏，小便短少或夜尿清長，舌胖潤有齒痕，舌苔白，脈沉細，全身虛弱癥狀明顯。治法為溫扶元陽，補益真陰。常用方劑為金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減，常用藥物有茯苓、熟地、山藥、丹皮、山茱萸、澤瀉、菟絲子、枸杞子、當歸、杜仲等。若腰膝酸痛明顯加補骨脂、續斷；大便干加肉蓯蓉、火麻仁等。

慢性腎功能衰竭濕濁證表現為惡心嘔吐，胸悶納呆，或口淡黏膩，口有尿味。治法為和中降濁，化濕泄濁。常用方劑為小半夏加茯苓湯（《金匱要略》）加減，常用藥物有半夏、茯苓、生姜、枳殼、白術、廣木香、砂仁、生薏米、蒼術、石菖蒲、佩蘭等。

慢性腎功能衰竭濕熱證表現為下焦濕熱者，小便頻數黃赤，或澀痛不利，小腹脹滿，尿頻、尿急、尿痛等。表現為中焦濕郁化熱者，常見口干口苦，甚則口臭，惡心頻頻，舌苔黃膩，脈濡數。中焦濕熱宜清化和中，下焦濕熱宜清利濕熱。常用方劑為中焦濕熱者以黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減，常用藥物有陳皮、半夏、茯苓、枳殼、竹茹等；下焦濕熱者以四妙丸（《成方便讀》）加減，常用藥物有蒼術、黃柏，生薏米、牛膝、半夏、茯苓等。

慢性腎功能衰竭水氣證表現為面浮肢腫或全身浮腫，甚則有胸水、腹水。治法為利水消腫。常用方劑為五皮飲（《證治準繩》）或五苓散（《傷寒論》）加減，常用藥物有大腹皮、生姜皮、冬瓜皮、桑白皮、茯苓皮、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、白術等。

慢性腎功能衰竭血瘀證表現為面色晦暗或黧黑，唇甲紫暗，肌膚甲錯，腰痛固定或刺痛。舌質紫暗或舌有瘀點、瘀斑，脈澀或細澀。治法為活血化瘀。常用方劑為桃紅四物湯（《玉機微義》）加減，常用藥物有桃仁、紅花、熟地、當歸、川芎、赤芍等。

慢性腎功能衰竭肝風證表現為頭痛頭暈，手足蠕動，手指搐搦，抽搐痙厥，神昏譫語。治法為平肝熄風。常用方劑為天麻鉤藤飲（《中醫內科雜病證治新義》）加減，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神等。

慢性腎功能衰竭患者常伴有多個系統的并發癥，根據“急則治其標”原則，通常治療表現較為突出的并發癥。常用中醫藥治療如下：

（1）呼吸系統：常表現為肺炎、支氣管炎。治法：清熱解毒，止咳化痰。處方：千金葦莖湯（《備急千金藥方》）加減。常用藥物：桃仁、冬瓜子、生薏米、浙貝母、瓜蔞、蒲公英、桔梗、杏仁、丹參、前胡等。

（2）循環系統：常表現為心力衰竭、心律失常等。治法：瀉肺利水，溫陽通脈。處方：葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減（《金匱要略》）。常用藥物：葶藶子、桑白皮、大棗、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、白術、制附子、瓜蔞、薤白、赤芍、丹參、熟軍等。

（3）消化系統：常伴有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸功能障礙癥狀。治法：健脾和中，通腑降濁。處方：溫膽湯（《三因方》）加減。常用藥物：陳皮、半夏、茯苓、枳殼、竹茹、青蒿、黨參、白術、黃連、黃芩、柴胡等。

（4）神經系統：常表現有不安腿綜合征、對溫度痛覺反應遲鈍等。治法：益氣溫經，和血通痹。處方：黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減。常用藥物：黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、伸筋草、木瓜、姜黃、桑枝等。

中樞神經系統包括反應遲鈍，注意力不集中，嗜睡，癲癇等尿毒癥腦病表現。多需盡早腎臟替代治療。

（5）皮膚癥狀：多表現為皮膚瘙癢，后期可見皮膚鈣化，出現色素沉著。治法：調和營衛，疏風止癢。處方：麻桂各半湯（《傷寒論》）加減。常用藥物：麻黃、桂枝、杏仁、白芍、當歸、丹參、刺蒺藜、白鮮皮、地膚子等。

（6）血液系統：多表現為貧血、血小板減少癥。治法：健脾補腎，益氣養血。處方：四物湯（《太平惠民合劑局方》）加減。常用藥物：黨參、茯苓、白術、生黃芪、當歸、熟地、丹參、阿膠、白芍、雞血藤、枸杞子等。

68.慢性腎功能衰竭的中醫綜合治療

慢性腎功能衰竭患者的中醫綜合治療包括：辨證使用中藥湯劑治療及以下幾方面：

（1）中藥灌腸或中藥結腸透析

中藥灌腸：灌腸湯劑多由大黃、蒲公英、牡蠣等組成，煎煮后灌腸，每日一次。

中藥結腸透析：結腸透析是通過向人體結腸注入過濾水，進行清潔洗腸，充分擴大結腸黏膜與藥物接觸面積，然后再注入中藥藥液，使藥液在結腸內通過結腸黏膜吸附出體內各種毒素，并及時排出，最后再灌入灌腸中藥制劑，并予保留，在結腸中利用結腸黏膜吸收藥物有效成分，起到治療作用，并可降逆泄濁，降低血肌酐和尿素氮、尿酸等尿毒癥毒素。結腸透析常用方劑同中藥灌腸。

（2）辨證使用中成藥：目前用于治療慢性腎功能衰竭的中成藥主要功效多為通腑降濁、活血化瘀，可辨證選擇應用。

（3）其他中醫外治法：如中藥藥物熏蒸等，適用于慢性腎功能衰竭屬濕濁瘀血證，治以活血通絡，利濕化濁等為法。常用中藥：炙黃芪、當歸、紅花、蘇木、地龍、赤芍、川芎、牛膝、伸筋草、木瓜等。

慢性腎功能衰竭通常是進行性的腎功能損害，隨著腎功能的逐漸減退，最終演變為尿毒癥。其病因復雜，發病機制尚不完全明確，因此慢性腎功能衰竭無法治愈，更無法自愈，但可實現延緩腎功能衰退、延長患者進入腎臟替代治療的時間。慢性腎衰竭的進展速度與原發病有關，并常受到誘發因素的影響，而出現腎功能的急劇惡化。其預后與能否規范治療密切相關。積極治療原發病、控制誘因、保護殘余腎單位等均有助于延緩腎功能的惡化。晚期尿毒癥需配合透析治療，或選擇腎移植。

大多數的慢性腎功能衰竭是不會遺傳的，但臨床上也發現很多慢性腎功能衰竭患者，存在家族聚集性發病，主要與患者家庭的飲食、生活環境等有一定的關系。遺傳性腎病包括遺傳性腎炎、多囊腎等。遺傳性腎炎由父母遺傳給后代，這種病有明顯的家族史，家族多人發生血尿是遺傳性腎炎最常見的表現，以青年男性多見。一般蛋白尿隨著年齡的增長而逐漸加重，病程持續緩慢進展，在確診后應督促子女盡快體檢，還要定期復查，提倡進行腎臟病相關基因診斷。

科學的飲食營養是延緩慢性腎功能衰竭發展的重要措施，合理的飲食調整有助于減少慢性腎衰竭的并發癥。如：限制水和鹽的攝入有助于控制血壓；低脂飲食可以改善血脂紊亂等。慢性腎衰竭患者的科學飲食原則為：充足的熱能、優質低蛋白、低鹽低脂、限鉀、限磷等。

優質低蛋白飲食的原則包括限制蛋白質攝入的“量”及提供優“質”蛋白質兩方面。①限制蛋白質攝入量：慢性腎衰竭患者的蛋白質攝入量一般推薦為，每天每公斤體重0.6-0.8克，以滿足患者基本生理需要；動物蛋白質與植物蛋白質（包括大豆蛋白）應保持合理比例。如有條件，患者在低蛋白飲食（每天每公斤體重0.4-0.6克）的基礎上，可同時補充適量（每天每公斤體重0.1-0.2克）的必需氨基酸或/和α-酮酸。②提供優質蛋白質：優質蛋白食物為食物蛋白中的必需氨基酸種類全、數量足且比例與人體需要相近者。一般而言，動物蛋白質所含必需氨基酸的種類與人體需要相近，其營養價值高，吸收利用好，如牛奶、豬肉、蛋清、牛肉、魚等。

慢性腎功能衰竭患者，腎鈉代謝調節能力下降，特別強調限制鹽的攝入?；颊甙橛兴[、高血壓或心臟病時，每日鹽的攝入量2-3克。避免食用生活中常見的含鈉高的食品，如腌制的咸菜、泡菜、咸蛋、罐頭等加工食品，少用醬油、味精、豆瓣醬、番茄醬等調味料，可適量使用白糖、白醋、五香、八角、檸檬汁、香菜、蔥、姜、蒜等增加食品的可口性。

慢性腎功能衰竭患者無論采用何種飲食治療方案，都必須攝入充足的熱量，一般為每天每公斤體重30-35千卡（125.60-146.54千焦）。健康成人一般為每天每公斤體重25-30千卡（104.67-125.60千焦）。熱量應以復合碳水化合物為主的糖類以及植物油為主的單不飽和脂肪酸為主要來源，如主食、點心、甜食、砂糖、蜂蜜、冰糖、橄欖油、花生油等。

慢性腎功能衰竭患者應注意低脂飲食，食物挑選油脂、膽固醇含量低者。脂肪也分好壞，應該多攝入“好”脂肪，少攝入“壞”脂肪?！昂谩敝景ㄩ蠙煊?、花生油、堅果在內的單不飽和脂肪以及以植物油為代表的多不飽和脂肪，“壞”脂肪包括高脂肉類、全脂奶以及餅干、薯片等。較為科學的脂肪攝入方式為：每天烹調油20-25毫升，堅果15-25克，魚、肉、蛋類各50-100克。

慢性腎功能衰竭患者需要限制飲食中磷的攝入，控制高磷血癥可以延緩腎功能的衰退，防止腎性骨病的發生，建議患者每日攝入磷的量600-800mg，并定期監測血磷濃度，嚴重高磷血癥患者，應該在醫生的幫助下選用降磷藥物，日常生活中常見的含磷較高的食物有：動物內臟、乳制品、全谷類、堅果類、蛋黃、魚籽、肉松、可樂、汽水等。

慢性腎功能衰竭患者高鉀血癥發生率很高。高鉀血癥的危害極大，嚴重者可引起心臟驟停，因此，慢性腎功能衰竭患者應限制鉀的攝入。鉀離子易溶于水，且普遍存在于各類食物中，所以可以用以下方法減少鉀的攝取量。①蔬菜：用開水燙過后再烹飪，避免食用菜湯或生菜。②水果：避免食用高鉀水果和飲用果汁，如柑橘類、香蕉等。③肉類：避免食用濃縮湯及肉汁拌飯。④飲料：避免飲用咖啡、茶、運動飲料等，白開水及礦泉水是最好選擇。⑤調味品：不要食用以含鉀鹽代替鈉的鹽、健康美味鹽、薄鹽及無鹽醬油。⑥其他：堅果類、番茄醬、水果干和藥膳等均含鉀較高。

病情穩定的慢性腎功能衰竭患者是可以進行適當運動的，而且保持一定的體力活動和鍛煉不僅可以幫助患者提高身體素質，也能增加患者的生活信心，維持身心健康。慢性腎衰竭患者運動時應從輕體力的運動開始，一般運動量需要低于極限量的50%，如患者認為自己的體力能走200米，可先走100米，堅持鍛煉幾天后再逐步增加運動量。其運動的目標應定在每周有氧運動進行3次，每次鍛煉的時間至少30分鐘。日常生活中有氧運動一般包括：散步、慢跑、徒步旅行、騎自行車或腳踏車、上肢的力量型訓練，平時也可以打太極拳或練習八段錦及五禽戲等。

慢性腎功能衰竭患者在日常堅持合理的鍛煉對調養腎臟具有積極作用。但出現以下情況時暫時不適宜鍛煉，在積極治療的同時應以臥床休息為主。具體包括：①周身水腫明顯，甚至出現了胸水、腹水者；②伴有心肺功能受損，平時就表現為咳嗽、氣喘，甚至咳血者；③經藥物治療不易控制的嚴重高血壓；④出現嘔吐、少尿甚至無尿者；⑤突然出現肉眼血尿者；⑥中重度貧血；⑦合并嚴重骨質疏松等。

慢性腎功能衰竭患者病程遷延，可出現多系統并發癥，如腎性貧血、腎性高血壓、腎性骨病，甚至心衰，患者需要堅持長期、規范及個體化的治療。因此在慢性腎衰竭治療期間，除了要監測患者的臨床癥狀外，定期檢查十分關鍵，醫生應密切關注患者的血壓等各項功能指標，及時給予患者治療意見和建議。慢性腎功能衰竭患者應定期檢查血常規、腎功能、電解質、尿常規、甲狀旁腺激素、活性維生素D3、腎臟彩超等項目，通過這些檢查綜合評估患者病情并調整治療方案。